Cty XinrongBest Vietnam - Xrbest Vn

Chào mừng ngày Thầy thuốc Việt Nam 27/2

Nẹp vít khoá đầu ngoài xương đòn có vít neo dây neo cột giữ vững.
Công nghệ Synthes - Thuỵ Sỹ (Swiss Made)

Suspension plate for Distal Clavicle Fractures http://youtu.be/MGcsb2GoTXE

ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN

I. Giải phẫu học:

Xương đòn là một xương dài, tạo nên phần trước của đai vai. Thân xương dẹt, cong hình chữ S. Phía ngoài khớp với mõm cùng vai, phía trong khớp với xương ức. Điểm yếu của xương đòn là ở chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 1/3 trong thân xương.

Ở đầu ngoài, xương đòn nối với xương vai qua khớp cung đòn, dây chằng cùng đòn, dây chằng quạ đòn và dây chằng cùng quạ. Dây chằng cùng đòn nằm trên bao khớp cùng đòn, tăng cường thêm độ vững cho bao khớp, bám vào mặt trong của mõm cùng vai và xương đòn ở vị trí # 6mm tính từ khớp cùng đòn. Dây chằng quạ đòn gồm có 2 bó (Trapezoid, conoid), xuất phát từ nền mõm quạ xương vai và bám vào mặt dưới xương đòn, dây chằng trapezoid nằm ở phía ngoài, bám vào mặt dưới xương đòn cách khớp cùng đòn khoảng 2cm, dây chằng quạ đòn bám vào mặt dưới xương đòn, cách khớp cùng đòn 4mm.

Khoảng cách bình thường giữa mặt dưới xương đòn và mõm quạ (khoảng quạ - đòn) là 1,1- 1,3cm.

Ở đầu trong xương đòn khớp với xương ức qua khớp ức đòn. Khớp ức đòn là một khớp hoạt dịch và được cố định bởi các dây chằng ức đòn trước, ức đòn sau, sườn đòn và liên xương đòn.

Ngoài ra xương đòn cũng là nơi bám của một số cơ vùng vai như: Cơ ức đòn chủm, bó trước cơ Delta và cơ thang, do vậy tùy theo vị trí gãy xương, sự co kéo của các cơ tạo ra các lực biến dạng khác nhau.

II. Gãy xương đòn

Gãy xương đòn là một chấn thương thường gặp với tần suất khoảng 1/1000 mỗi năm và chiếm 2.6% đến 5% các trường hợp gãy xương. Hầu hết gãy xương đòn xảy ra ở nam trước 25 tuổi, sau đó giảm dần và rất ít gặp ở tuổi 35-55 rồi tăng dần trở lại. Ở phụ nữ, tần suất gãy xương đòn ở người dưới 25 tuổi và trên 75 tuổi là như nhau

Gãy 1/3 giữa xương đòn chiếm tỷ lệ 69%- 82% tất cả các trường hợp gãy xương đòn. Gãy 1/3 giữa xương đòn thường gặp ở trẻ em và thanh niên với lực chấn thương có năng lượng cao gây gãy nhiều mãnh, di lệch nhiều. Ở người trên 70 tuổi thường do năng lượng thấp và xương gãy ít di lệch.

1. Chẩn đoán :

a. Lâm sàng: Có dấu hiệu gãy xương. Cần lưu ý các tổn thương mạch máu, thần kinh, đám rối thần kinh cánh tay, tràn khí, tràn máu màng phổi

b. X quang:

+ Chụp phim ngực : Để phát hiện tràn máu- khí màng phổi, gãy xương sườn. Một vài tác giả khuyên chụp phim cột sống để loại trừ gãy xương sườn I.

+ Xương đòn :

Phim thẳng với đầu đèn nghiêng 45 độ. Rowe đề nghị phim nên lấy cả đầu trên xương cánh tay, xương vai và vùng phổi trên
Đối với gãy đầu ngoài xương đòn, Neer đề nghị chụp thêm tư thế 2 bên tay xách nặng 10 pound, nghiêng trước, nghiêng sau 45 độ để đánh giá mức độ di lệch
Một số trường hợp có thể khảo sát bằng CT scan, đặt biệt là gãy ở đầu trong xương đòn
c. Phân loại: Chưa có một hệ thống phân loại gãy xương đòn nào được chấp nhận rộng rãi.

Phân loại Thomson: Dựa trên vị trí ổ gãy, di lệch và các biến chứng thần kinh mạch máu

Type I : Tổn thương khớp cùng đòn
Type II : Gãy 1/3 ngoài xương đòn
Type III: Gãy 1/3 giữa xương đòn
Type IV: Gãy 1/3 trong xương đòn
A : Di lêch không hoàn toàn
B : Di lệch hoàn toàn, có/hay không có mãnh rời
C : Tổn thương mạch máu thần kinh
Thomson đặc biệt lưu ý loại gãy IIIB, có nguy cơ khớp gỉa cao nếu điều trị bảo tồn vì thường có cơ thang chèn giữa ổ gãy.

Phân loại AO:

15A, 15B, 15C
15B1, 15B2, 15B3
Phân loại Robinson: GXĐ được phân thành type 2A (xương gãy thẳng trục), 2B (di lệch) và 2A1 (không di lệch), 2A2 (gập góc), 2B1 (có mãnh rời nhỏ), 2B2 (gãy 2 ổ, hoặc nhiều mảnh)

2. Điều trị :

Điều trị gãy xương đòn đã được thực hiện từ thời Hippocrate. Tuy nhiên, trường hợp gãy xương đòn do thể thao đầu tiên được báo cáo vào năm 1702 sau cái chết của Wiliam III vì gãy xương đòn và vở túi giả phình động mạch dưới đòn. Nói chung, hiện nay có 2 phương pháp chính để điều trị gãy xương đòn là điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật.

a. Điều trị bảo tồn:

Mục tiêu của điều trị gãy xương đòn là phục hồi lại chức năng của khớp vai như trước khi bị gãy xương.

Chỉ định: Gãy xương đòn không di lệch hay di lệch ít (dưới 15mm).
Kỹ thuật: Có rất nhiều kỹ thuật điều trị bảo tồn gãy xương đòn nhưng 2 phương pháp thường được sử dụng nhất hiện nay là treo tay (sling) và băng số 8 (Figure-8-bandage).
Điều trị bằng treo tay làm bệnh nhân dễ chịu hơn là băng số 8, tuy nhiên không có sự khác biệt về tỉ lệ liền xương và cả 2 phương pháp đều không cố định được ổ gãy sau khi đã nắn chỉnh.

Bệnh nhân cần được bất động từ 2- 6 tuần. Sau 2-4 tuần bệnh nhân có thể vận động nhẹ khớp vai nhưng không nên đưa tay quá đầu. Các hoạt động nâng tay cao quá đầu, chơi thể thao, lao động nặng chỉ được thực hiện khi đã có dấu hiệu liền xương trên lâm sàng và X quang.

Lubbert và cộng sự đã nghiên cứu vai trò của siêu âm xung thấp trong việc làm liền xương ở 101 bệnh nhân gãy xương đòn và nhận thấy rằng siêu âm không có vai trò trong việc làm tăng tỉ lệ liền xương.

b. Điều trị phẫu thuật:

+ Chỉ định:

👉 Theo đặc điểm của gãy xương:

Di lệch > 2cm.
Chồng ngắn > 2cm.
Gãy nhiều mãnh.
Gãy nhiều tầng.
Gãy hở.
Đe dọa chọc thủng da.
Khám thấy xương bả vai sai vị trí hay lật ra.

👉 Các tổn thương phối hợp:

Tổn thương mạch máu cần khâu nối.
Giảm chức năng thần kinh tiến triển.
Có gãy xương hay tổn thương chi trên cùng bên.
Gãy nhiều xương sườn lân cận.
Khớp vai “ bập bềnh”.
Gãy 2 xương đòn.

👉 Các yếu tố bệnh nhân:

Đa chấn thương cần vận động sớm chi trên
Bệnh nhân mong muốn sớm có lại chức năng chi.

Davies nghiên cứu hồi cứu 56 bn điều trị gãy xương đòn bảo tồn với thời gian theo dõi 1-2 năm, đánh giá khả năng lao động và sinh hoạt, nhận thấy 22/56 bn giảm cơ năng khớp vai và đề nghị nên điều trị phẫu thuật để cải thiện kêt quả điều trị.

Nowak và cộng sự đánh giá kết quả điều trị bảo tồn 208bn gãy xương đòn với thời gian theo dõi 9-10 năm, cho thấy tỉ lệ khớp giả là 15% trong các trường hợp gãy di lệch hoàn toàn và cho rằng cần xem xét chỉ định điiều trị ngoại khoa các trường hợp GXĐ di lệch.

Trong một nghiên cứu kết quả điều trị 2144 trường hợp GXĐ từ 1975 đến 2005 các tác giả nhận thấy tỉ lệ khớp giả là 15,1% với điều trị bảo tồn và từ 2-2,2% nếu điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy. Từ kết quả nghiên cứu này, các tác giả đề xuất chỉ định kêt hợp xương cho các GXĐ di lệch, tuy nhiên phải xem xét lại, bởi hầu hết các nghiên cứu này đều có mức tin cậy III hoặc IV.

Các đánh giá tiên lượng dựa trên bệnh nhân còn thiếu về khả năng chiụ đựng cũng như là sức mạnh của khớp vai sau điều trị bảo tồn GXĐ di lệch. Lenza trên cơ sở tổng hợp các dữ liệu điều trị bảo tồn và phẫu thuật GXĐ di lệch và cho rằng cần phải có thêm nhiều nghiên cứu có độ tin cậy mức I trước khi có khuyến cáo về điều trị bảo tồn hay phẫu thuật các GXĐ di lệch

+ Kỹ thuật:

- Kết hợp xương đòn băng đinh nội tủy hay nẹp vít, được thực hiên với tư thế bn nằm ngữa hoặc tư thế “beach chair”, đầu cổ nghiêng về phía đối diện. Đặt một túi hơi dưới xương vai để giúp nắn xương và quan sát được vùng vai sau ngoài khi KHX bằng đinh nội tủy. Cánh cẳng tay cũng cần chuẩn bị để giúp kéo nắn thêm trong các trường hợp cần thiết.

- Kết xương nẹp vít:

Đặt nẹp ở vị trí trước trên (trên mặt căng của xương) tạo ra sự vững chắc sinh cơ học hơn ở những nơi khác, tuy nhiên đặt nẹp ở vị trí trước dưới cũng thành công về mặt lâm sàng. Các thuận lợi khi đặt nẹp trước dưới là ít có khả năng gây tổn thương phổi, màng phổi, bó mạch dưới đòn khi bắt vít và về lý thuyết cách đặt nẹp này ít gây ra sự kích thích với implant. Đặt nẹp ở vị trí trước dưới cũng có một số bất tiện. Đó là cần phải bóc tách thêm mô mềm và khó tạo hình nẹp hơn, dù nẹp tạo hình trước cho từng vị trí gãy đã có sẵn.

Sử dụng nẹp nén ép tăng áp DCP 6, 7, 8 lỗ có độ dày 3,3 ~ 3,5 mm dùng vít HA/HB 3.5 mm, hoặc nẹp có độ cứng tương tự, với 6 - 8 lỗ là lý tưởng nhất. Các nẹp bán ống (semitubular), nẹp mỏng thường không đủ vững và không nên sử dụng. Nẹp tái tạo hình ít tiếp xúc (Reconstruction plates) dễ tạo hình thích hợp với xương đòn hơn cũng đã được sử dụng thành công nhưng cũng có nhiều thất bại đã được báo cáo.

* Nẹp khóa thường không cần thiết và cũng không thấy có ưu điểm hơn nẹp truyền thống nhưng lại có giá rất đắt. Một nghiên cứu điều trị 64 bn GXĐ, già trên 60 tuổi bằng nẹp truyền thống và nẹp khóa, cho thấy tỉ lệ 3,4% bị khớp giả cho cả 2 nhóm, có 4 BN điều trị bằng nẹp không khóa bị lỏng nẹp, vì vậy, nẹp khóa chỉ nên sử dụng cho các bệnh nhân loãng xương.

Sau khi KHX nẹp vít đủ vững, BN có thể vận động khớp vai không hạn chế ngoại trừ động tác đưa tay quá đầu trong 4 -6 tuần sau mổ cho đến khi có dấu hiệu liền xương trên X-quang.

III. Gãy đầu ngoài xương đòn:

Gãy đầu ngoài xương đòn chiếm 10% -30% các trường hợp GXĐ. Các trường hợp gãy đầu ngoài xương đòn không di lệch đều dễ liền xương, nhưng các trường hợp gãy không vững thời gian liền xương thường kéo dài hơn và tỉ lệ khớp giả trên X quang có thể gặp từ 10%- 44%.

Điều trị bảo tồn hay phẫu thuật ? Phương pháp phẫu thuật nào là tối ưu? Vẫn còn nhiều tranh luận.

1. Phân loại:

Phân loại của NERR và sau đó là của CRAIG chia gãy đầu ngoài xương đòn thanh 3 loại dựa trên sự liên quan của ỗ gãy với dây chằng quạ đòn.

- Loại I: Ổ gãy nằm ngoài dây chằng (dc) quạ đòn, di lệch ít, khớp cùng đòn vững.

- Loại II: Là loại gãy mất vững hơn loại I và loại III, và điều trị vẫn còn nhiều tranh luận. Trong gãy loại II, đầu gãy gần không còn được cố định bởi dây chằng quạ đòn, trong khi đầu gãy xa vẫn được cố định vào xương vai qua bao khớp và dây chằng cùng đòn.

IIA : Đường gãy nằm trong dc quạ đòn và dc thang đòn (trapezius lig).
IIB : Đường gãy nằm giữa dc quạ đòn và thang đòn, dc quạ đòn bị đứt, dc thang đòn không bị thương tổn.
- Loại III: Đường gãy nằm ngoài dc quạ đòn và dc thang đòn, có thể thấu khớp cùng đòn. Các cấu trúc dây chằng không bị tổn thương, là loại gãy vững và ít di lệch.

- Loại IV: Ít gặp, chủ yếu ở trẻ con.

- Loại V: Còn một mãnh ở bờ dưới xương đòn bám vào dc quạ đòn.

Mặc dù phân loại CRAIG cải tiến phân loại NEER đã được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá về độ tin cậy của phân loại này.

Phân loại ROBINSON

Dựa trên vị trí đường gãy, mức độ di lệch và có kèm theo tổn thương mặt khớp hay không, chia gãy đầu ngoài xương đòn thành 3 nhóm. Trong mỗi nhóm phân chia theo đường gãy có phạm khớp hay không phạm khớp.

2. Điều trị :

Hầu hết các trường hợp gãy đầu ngoài xương đòn không di lệch đều có thể điều trị bảo tồn thành công (NEER I và NEER III). Ngược lại, các trường hợp gãy NEER II thì có tỉ lệ khớp giả từ 28% -44%. NEER cho rằng tất cả các trường hợp không có cầu xương sau 12 tháng là khớp giả và định nghĩa nầy đã được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu gãy đầu ngoài xương đòn.

Deafenbaugh báo cáo 3 cas khớp giả trong 10 cas gãy đầu ngoài xương đòn được điều trị bảo tồn. Nghiên cứu của Nordqvist và Edwards tỉ lệ này là 28% và 75%.

Các yếu tố nguy cơ của khớp giã là sự di lệch hoàn toàn của ổ gãy và tuổi của bệnh nhân. Đây là các yếu tố dự đoán độc lập của khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn.

Tuy nhiên, 3 cas khớp giả trong nghiên cứu của Deafenbaugh đều không có triệu chứng lâm sàng. Nhiều nghiên cứu khác cho thấy chỉ có 20%- 34% các bệnh nhân bị khớp giã sau gãy đầu ngoài xương đòn có triệu chứng cần phải can thiệp phẫu thuật. Vì vậy, vai trò của lâm sàng trong khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn cần phải được xem xét.

Rokito và cộng sự ghi nhận 7/16 bn bị khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn được điều trị bảo tồn nhưng không có sự khác biêt về ASES score (American Shoulder and Elbow Surgeons) giữa điiều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Robinson và Cairns cũng cho thấy không có sự khác biệt về chỉ số khớp vai ở các bn bị khớp giả sau điều trị bảo tồn và các bệnh nhân được điều trị khớp giả sau điều trị bảo tồn bằng phẫu thuật.

Từ các dữ kiện lâm sàng, một số kết luận sau đây cần phải được lưu ý trong các trường hợp khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn:

Các báo cáo về tỉ lệ khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn đều dựa trên quan điểm của NEER
Gãy di lệch ( NEER II) có tỉ lệ khớp giả cao
Khớp giả trên X quang không luôn luôn liên quan đến khớp giả có triệu chứng
Bệnh nhân bị khớp giả có triệu chứng không phải lúc nào cũng cần điều trị phẫu thuật.

+ Điều trị bảo tồn :

👉 Chỉ định cho các gãy đầu ngoài xương đòn ít di lệch (NEER I, III). Bệnh nhân được treo tay trong 2 tuần. Tập vận động khớp vai càng sớm càng tốt ngay sau khi đỡ đau. Chụp film kiểm tra sau 6 tuần để đánh giá di lệch và liền xương.

👉 Các trường hợp gãy NEER I, III có nguy cơ viêm khớp cùng đòn sau gãy và cần điều trị bằng phẫu thuật cắt đầu ngoài xương đòn
Gãy NEER II cũng có thể điều trị bảo tồn, tuy nhiên có tỉ lệ khớp giả cao

+ Điều trị phẫu thuật :

👉 Chỉ định cho các trường hợp gãy hở, dọa chọc thủng da, có kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh. Vì gãy đầu ngoài xương đòn có tỉ lệ khớp giả cao, NEER khuyên nên điều trị phẫu thuật kỳ đầu cho các gãy di lệch. Tuy nhiên, do không có sự liên quan giữa khớp giả trên X quang và lâm sàng, điều trị gãy loại NEER II cần dựa trên từng trường hợp cụ thể. Các phương pháp điều trị ngoại khoa bao gồm:

- Cố định qua mõm cùng vai bằng đinh (phẫu thuật Weaver – Dunn cải tiến), vòng băng, vít cố điịnh xương đòn- mõm quạ, nẹp vít và phẫu thuật nội soi.

- Cố định bằng đinh Kirschner xuyên qua mõm cùng: Là kỹ thuật thường được áp dụng nhưng hay gặp biến chứng khớp giả, viêm khớp cùng đòn và sự di trú của đinh đến cột sống, phổi, khoang bụng, mạch máu… Sử dụng đinh Knowns sẽ làm giảm biến chứng này.

- Cố định xuyên qua mõm cùng kết hợp với khâu hoặc tái tạo dây chằng quạ đòn. Webber và Haines đã sử dụng Dacron để tái tạo dc quạ đòn cho 11bn, tất cả đều liền xương với thời gian liền xương trung bình là 43,5 ngày sau mổ.

** Phẫu thuật Deaver- Dunn: Là phẫu thuật điều trị trật khớp cùng đòn, nhưng cũng có thể sử dụng trong gãy đầu ngoài xương đòn. Phẫu thuật được cân nhắc trong các trường hợp có thể lấy bỏ dễ dàng dầu gãy ngoài và dây chằng quạ cùng được chuyển đến đầu gãy trong xương đòn.

- Cố định bằng đinh Kirschner và chỉ thép: Đinh Kirschner được xuyên qua mặt trên xương đòn, tránh đi qua khớp cùng đòn, chỉ thép được buộc vòng qua đinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy có kết quả liền xương cao với phương pháp phẫu thuật này

- Cố định quạ đòn bằng vít: Nắn hở và cố định đầu gãy xương đòn với mõm quạ bằng vít. Fazal và cộng sự baó cáo kết quả liền xương 100% ở 30 bn được điều trị bằng phương pháp này.

*** Kết hợp xương nẹp vít:

Sử dụng nẹp khóa nhỏ để cố định ổ gãy mà không cố định khớp cùng đòn. Kalamaras sử dụng nẹp khóa mổ đầu dưới xương quay để KHX gãy đầu ngoài xương đòn cho 8bn, tất cả đều liền xương. Trong trường hợp mãnh gãy đầu ngoài quá nhỏ, không thể bắt vít thì có thể sử dụng nẹp móc vào mỏm cùng để cố định. Kashii sử dụng nep móc cho 34 bn và nhận thấy tất cả đều liền xương, nhưng móc nẹp làm gãy mỏm cùng ở 1 cas và một trường hợp khác bị rách chóp xoay. Môt vài nghiên cứu khác nhận thấy có hiên tượng tiêu xương mỏm cùng không triệu chứng. Kết hợp xương nẹp vít cũng có thể được bổ sung thêm viêc cố định xương đòn và mỏm cùng qua nẹp, hoặc khâu lại hay tái tạo lại dây chằng quạ đòn.

- Phẫu thuật nội soi : Sử dụng nội soi để tái tạo dây chằng quạ đòn.

Flinkkila nghiên cứu so sánh KHX đinh Kirschner (22 cas) và nẹp móc (17 cas). Ở nhóm KHX đinh Kirschner có 12 BN bị lỏng đinh, mất cố định 7 BN , nhiễm trùng 3 BN và khớp giả 2 BN. Ở nhóm nẹp móc có 1 BN bị gãy Xương đòn và 1 BN bị khớp giả.

Không có một công thức chung cho viêc điều trị gãy đầu ngoài xương đòn bằng phẫu thuật, cũng như không có phương pháp phẫu thuật nào là tối ưu. Việc chỉ định mổ, lựa chọn phương pháp mổ tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

IV. Gãy đầu trong xương đòn

Hiếm gặp, nếu gãy xương di lệch ra sau cần cảnh giác các thương tổn mạch máu, thần kinh và các cơ quan nằm trong trung thất.

Tài liệu tham khảo:

Gordon I. Groh. Management of traumatic Sternoclavicular Joint Injuries. Journal of the AAOS, Vol 19, No 1, 2011, 1-6.
Rahul Banerjee, Brian Waterman. Management of Distal Clavicle Fractures. Journal of the AAOS, Vol 19, No 7, 2011, 392-400.
Kyle J. Jeray, Peter A. Cole. Clavical and Scapula Fracture Problem: Functional Assessment and Current Treatment Strategies. Instructional Course Lectures, Vol 60, 2011, 51-72.
Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng Giãi Phẫu Học, Tập I. Nhà Xuất Bản Y Học, 1997, trang26-28.

-------------------------------------------

Nẹp vít xương đòn XRBEST
Hãng Xinrong-Best sản xuất.

🚩 ** Nẹp Hook móc khóa khớp cùng đòn kiểu Deaver-Dunn dùng vít HB 3.5

🚩 *** Nẹp nén ép AO kết xương đòn hình S dùng vít HB 3.5

🚩 * Nẹp khoá AO kết xương đòn hình chữ S dùng vít khoá 2.7 / 3.2

BẢN NĂNG HAY CƠ CHẾ SINH HỌC TỰ NHIÊN

Bản năng là thế giới của con vật – mọi thứ đều mang tính bản năng. Cho dù đôi khi bạn thấy những chỉ dẫn về các điều khác, đó chỉ là phóng chiếu của bạn. Chẳng hạn, bạn có thể thấy tình yêu trong con vật – con mẹ chăm sóc con con một cách đáng yêu, thương mến – và bạn có thể cho rằng nó không chỉ là bản năng, nó là cái gì đó cao hơn, không chỉ sinh học. Nhưng nó không cao hơn, nó đơn giản là sinh học thôi. Con mẹ đang làm điều đó giống như rô-bốt trong tay của tự nhiên. Nó bất lực – nó phải làm điều đó.
Trong nhiều con vật cha không có tính cha một cách bản năng; ngược lại, nhiều con vật cha sẽ giết con của chúng và ăn chúng. Chẳng hạn, trong loài cá sấu, cuộc sống của cá sấu con bị cực kì nguy hiểm. Con mẹ bảo vệ và chiến đấu vì mạng sống của sấu con, nhưng cá sấu cha chỉ muốn có bữa sáng ngon lành!
Con vật cha không có bản năng làm cha. Trên thực tế cha là thể chế của con người.
Cá sấu mẹ phải để cá sấu con trong mồm mình để bảo vệ chúng khỏi cá sấu cha. Nó có cái mồm lớn – tất cả đàn bà đều có mồm lớn – nó có thể xoay xở để giữ cả tá con trong mồm, một cách bảo vệ an toàn. Điều khó khăn hơn cho lũ cá sấu con là chúng không thể hình dung ra ai là mẹ và ai là cha, bởi vì chúng trông đều giống nhau. Và thỉnh thoảng cá sấu con tới gần cá sấu cha, đi vào mồm nó, và tiêu vĩnh viễn.
Bất kì ai quan sát sẽ cảm thấy rằng cá sấu cha thực sự độc ác, chẳng có từ bi gì, không tình yêu, và rằng cá sấu mẹ mới thực sự mang tính mẹ. Nhưng bạn chỉ phóng chiếu ý tưởng của mình thôi. Cá sấu mẹ bảo vệ chẳng vì lí do có ý thức nào cả; chính là hoóc môn của nó làm việc bảo vệ chúng, và cá sấu cha chẳng liên quan gì tới những hoóc môn này cả. Nếu nó bị tiêm với cùng hoóc môn, thế thì nó sẽ chấm dứt việc giết con nó. Cho nên đó là vấn đề hoá chất, không phải vấn đề tâm lí hay bất kì cái gì cao hơn sinh hoá.

Chín mươi phần trăm cuộc sống của loài người vẫn là phần của thế giới con vật. Chúng ta sống theo bản năng.

Bạn rơi vào tình yêu với người đàn bà, hay người đàn bà rơi vào tình yêu với bạn, và bạn cho rằng đó là cái gì đó lớn lao. Nó chẳng phải là cái gì lớn lao cả, nó đơn giản là sự mê đắm bản năng: chính các hoóc môn bị hấp dẫn bởi hoóc môn đối lập. Bạn chỉ là đồ chơi trong tay của tự nhiên. Không con vật nào bận tâm về những điều tinh tế và tế nhị của tình yêu, nhưng con người cảm thấy rằng nếu chỉ là bản năng thì là sự xúc phạm, bẽ mặt. Tình yêu của bạn mà chỉ là sinh hoá sao? Tình yêu của bạn là thơ ca, tình yêu của bạn là nghệ thuật, tình yêu của bạn là triết lí chứ – nhưng chỉ sinh hoá thôi sao? Điều đó dường như là bạn bị xấu hổ bởi sinh học của mình, bởi hoá chất của mình, bởi tự tính của mình.
Tình yêu của bạn chỉ là ảo tưởng được hoá chất của bạn tạo ra. Hãy nghĩ mà xem: nếu ý tưởng lãng mạn về tình yêu bị lấy đi, thế thì tôi nghĩ bất kì người đàn ông hay đàn bà nào cũng không thể duy trì dục và cái ngớ ngẩn của nó được. Nó sẽ trông ngu xuẩn thế. Chỉ cần lấy đi ý tưởng lãng mạn và nghĩ thẳng dưới dạng sinh học và hoá học; thế thì dục của bạn sẽ làm cho bạn cảm thấy xấu hổ. Chẳng có gì trong nó để mà ba hoa. Hãy tưởng tượng bản thân mình làm tình với người đàn ông hay đàn bà mà không có lãng mạn, ve vãn, không có tính thi ca, không có dư vị, không có gì đó vân vân và vân vân – chỉ là quá trình tái sinh sản bởi vì tự nhiên muốn sinh sản qua bạn, bởi vì tự nhiên biết bạn sắp chết. Bạn không thường hằng; trước khi bạn chết, tự nhiên muốn cuộc sống tiếp tục. Nhưng con người không thể đi vào trong dục chừng nào người đó còn chưa có cái gì đó lãng mạn về nó, cho nên con người đã tạo ra làn khói lớn quanh dục, cái mà con người gọi là tình yêu. Con người giả vờ, thậm chí tin rằng đó là tình yêu – nhưng hãy quan sát cẩn thận hơn đi.
Bạn quan tâm tới người đàn ông hay đàn bà. Bản năng tự nhiên trong người đàn bà là chơi trốn tìm. Điều kì lạ là trong tất cả mọi nền văn hoá, trên khắp thế giới, trẻ nhỏ đều chơi hai trò chơi mà không mất đi. Tôn giáo của chúng khác, văn hoá của chúng khác, giống nòi chúng khác, xã hội, ngôn ngữ – mọi thứ đều khác – nhưng khi có liên quan tới hai trò chơi này, dù chúng được sinh ra ở châu Phi hay ở Trung Quốc hay Mĩ hay Ấn Độ, đều không có khác biệt. Một là trò chơi trốn tìm. Thật kì lạ tại sao, trên khắp thế giới, không một nền văn hoá nào đã từng tồn tại mà trẻ con lại không chơi trò chơi trốn tìm. Dường như có cái gì đó liên quan tới bản năng, cứ dường như chúng đang chuẩn bị cho trò chơi trốn tìm lớn hơn. Đây chỉ là cuộc diễn tập, và thế rồi trong toàn thể cuộc đời trò chơi này tiếp diễn.
Đàn bà bao giờ cũng là người cố trốn, và đàn ông bao giờ cũng là đại trượng phu đi tìm. Thách thức cho anh ta là đi tìm – đàn bà càng trốn kĩ, đàn ông càng bị thách thức và kích động.
Nhưng tất cả mọi trẻ con, trên khắp thế giới, đều chơi trò trốn tìm. Không ai dạy chúng, cho nên làm sao điều này trở thành phổ quát thế? Nó phải tới từ bản tính bên trong của chúng – sự thôi thúc nào đó để tìm, để thấy, thách thức nào đó.
Những điều này xảy ra một cách tự nhiên – không ai quyết định những điều này cả, chúng là một phần của bản tính sinh học của bạn. Nhưng tự nhiên đã đủ trí huệ để cho bạn ảo tưởng về tình yêu; bằng không, chỉ với mục đích sinh sản, để cho cuộc sống tiếp tục, bạn sẽ không làm tất cả những bài tập đó và tám mươi tư tư thế dục mà Vatsyayaba mô tả – kì lạ, xấu xí, ngu xuẩn. Nếu bạn lấy tình yêu đi, thế thì dục trần trụi trông thực sự như con vật. Đó là một trong những vấn đề mà nhân loại đã phải băn khoăn trong suốt thời gian lịch sử và bây giờ vẫn còn băn khoăn. Người ta chỉ có thể hi vọng rằng trong tương lai chúng ta có thể làm cho nó thành hiểu được nhiều hơn.
Đàn ông cứ đi tìm, thuyết phục, viết thư tình, gửi quà tặng và làm mọi thứ trong quyền lực của mình; nhưng một khi dục của anh ta được thoả mãn, anh ta bắt đầu trở nên không quan tâm. Bây giờ, nó không là cái gì đó nữa mà anh ta làm một cách có chủ ý. Anh ta không muốn làm tổn thương; đặc biệt là người mà anh ta đã yêu thì anh ta không muốn làm tổn thương. Nhưng đây là cách thức của sinh học. Tất cả những cái lãng mạn đó và tất cả những tình yêu đó chỉ là làn khói mà trong đó tự nhiên đang cố che giấu phần dục, mà trong bản thân nó trông xấu xí cho nên nó được cho cái vỏ che đậy đẹp.
Nhưng một khi công việc của tự nhiên được thực hiện qua bạn, tất cả những làn khói đó biến mất. Bản năng chỉ biết tới dục. Tình yêu chỉ là lớp vỏ bọc đường trên viên thuốc đắng chỉ để giúp cho bạn nuốt nó. Đừng cứ ngậm nó trong mồm bạn, bằng không bạn sẽ không thể nào nuốt nổi nó; chẳng mấy chốc lớp đường phủ mỏng đó sẽ mất đi và bạn sẽ phải nhổ viên thuốc đắng ra.
Do đó những người yêu đều trong vội vàng lớn để làm tình. Vội vàng đó là gì? Tại sao họ không thể đợi được? Lớp đường thì mỏng và họ sợ rằng, nếu để quá chậm, lớp đường có thể mất đi và thế thì tất cả chỉ còn là đắng, thực sự đắng.

Bản năng không làm cho bạn thành người, nó đơn giản giữ bạn là con vật – hai chân, nhưng dẫu sao bạn vẫn là con vật.

Trích: “Herenow-Consciousness-Alert”

Chiều nay 10/2/2015, một buổi chiều đáng nhớ. Chiều đông tím mờ 14°C buông xuống Bờ Hồ, Hà Nội đẹp quá! Huyền ảo quá! Lãng mạn quá! Nên thơ quá! Chợt nhớ “Lãng đãng chiều đông Hà Nội” của Phú Quang （´-`）.｡oO（ jà ùj hay hoài niệm! ）

Chiều đông sương giăng phố vắng
Hàng cây lặng câm, tháp cổ mặc trầm
Ta còn chờ ai, nhạt phai sắc nắng
Heo mây tan nhòa, bao giấc mơ xưa ...
____
http://mp3.zing.vn/bai-hat/Lang-Dang-Chieu-Dong-Ha-Noi-Le-Quyen/ZWZ989EE.html

GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ

I.Đặc điểm chung:

1.Xương bánh chè nằm trong hệ thống duỗi gối, che chở mặt trước khớp gối. Mặt sau xương bánh chè liên quan trực tiếp với khớp gối vì vậy gãy xương bánh chè là gãy xương phạm khớp.

2.Hệ thống duỗi gối bao gôm gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè và gân bánh chè. Vì vậy gãy xương bánh chè sẽ ảnh hưởng đến chức năng gấp duỗi khớp.

3.Cấu trúc của xương bánh chè:
Bọc bên ngoài là tổ chức xương đặc, ở trong là tổ chức xương xốp, khi gãy xương bánh chè có thể vỡ làm nhiều mảnh.

4.Mặt trước xương bánh chè có nhiều thớ sợi đan chéo nhau.

5.Hai bên xương bánh chè có cánh xương bánh chè giữ cho xương bánh chè không di lệch sang 2 bên.

6.Cảm giác cho vùng gối:
- Dây thần kinh đùi: mặt trước đùi và gối.
- Dây đùi bì: mặt ngoài gối.

7.Xương bánh chè là xương vừng to nhất cơ thể, tăng cường sức mạnh cho khớp gối, cho cẳng chân-> do đó trong điều trị khi lấy bỏ xương bánh chè thì không làm ảnh hưởng nhiều mà chỉ làm giảm sức mạnh của hoạt động chức năng tại khớp gối.

8.Gãy xương bánh chè chiếm 2 -4 % tổng số các trường hợp gãy xương.

9.Gãy xương bánh chè nếu điều trị sớm-đúng phương pháp sẽ cho kết quả tốt.

II.Chẩn đoán:

1.Lâm sàng:
- Đau chói vị trí khớp gối.
- Không nâng chân lên được khỏi mặt ngang nhưng vẫn gấp gối được và đi lại được khi chân duỗi thẳng.
- Biến dạng chi.
- Ấn có điểm đau chói.
- Lạo xạo xương.
- Dấu hiệu giản cách xương bánh chè( cử động bất thường).
- Tràn dịch khớp gối.
- Bất lực vận động duỗi gối.

2.Cận lâm sàng:
X-QUANG Nghiêng cho giá trị hơn X-Quang Thẳng ( do xương bánh chè bị che khuất).

III.Chẩn đoán phân biệt:

1.Bong gân khớp gối:
- Vẫn nhấc gót chân lên được khỏi mặt giường.

2.Tổn thương sụn chêm:
- Vẫn đI lại được.
- Có hiện tượng kẹt khớp tái diễn ( đang đi tự nhiên khớp gối bị kẹt cứng lại, không gấp-duỗi được, phải ngồi nghỉ 2-3 phút, xoa bóp tại chỗ rồi sau đo đi lại bình thường).
- Củ: Nghiệm pháp Steimann (+).
Nghiệm pháp Mc Murray( +).
- XQ sau bơm hơi khớp gối: Thấy rỏ vị trí rách sụn chêm.
- CT/MRI.
- Nội soi ỗ khớp->Tốt nhất hiện nay.

3.Đứt dây chằng chéo:
- Đau vùng khớp gối.
- Bất lực vận động gần như hoàn toàn.
- Biến dạng khớp gối.
- Dấu hiệu ngăn kéo( +).
- Dấu hiệu Lachmann.
Chẩn đoàn chủ yếu dựa vào LS.

IV.Biến chứng:

1.Teo cơ tứ đầu đùi,xơ hoá,vôi hoá dây chằng boa khớp -> Hạn chế vận động gấp duỗi gối gây ảnh hưởng xấu tới phục hồi chic năng chi thể.

2.Liền lệch ( ->thoái hoá khớp gối).

3.Phẫu thuật kết xương->Biến chứng trồi đinh, tụt đinh, đứt dây thép.

4.Viêm mũ khớp gối.

5.Khớp giả.

V.Nguyên nhân và cơ chế:

1.Chấn thương trực tiếp: Thường gặp ngã đập đầu gối xuống đất/đập gối vào vật cứng khi gối đang ở tư thế gấp/đánh trực tiếp từ xương bánh chè.

2.Chấn thương gián tiếp: ít gặp hơn( người chơi thể thao do co gấp cẳng chân đột ngột).

VI.Đặc điểm tổn thương theo giải phẫu bệnh:

1.Vị trí gãy:
Có thể gãy ngang chính giữa, gãy ở bờ trên/cực dưới( hay gặp).
Có thể ( ít gặp) gãy theo chiều dọc/chiều dày.

2.Đường gãy:
Có thể gãy ngang, nhiều mảnh, gãy dọc.

3.Di lệch:
Khi gãy ngang: hay gặp di lệch giản cách( do đầu trên xương bánh chè bị kéo lên trên và hơi chếch ra ngoài do do cơ tứ đầu đùi).

VII.Điều trị:

1.Bảo tồn:

1.1.Chỉ định: Gãy xương bán chè có di lệch giản cách < 3mm và chênh diện khớp ở mắt sau xương bánh chè < 1mm/gãy rạn xương bánh chè.

1.2.Phương pháp:
- Chọc hút hết máu tụ trong khớp ( kim 16/18).
- Bó bột đùi –cổ-bàn chân trong tư thể gối duỗi hoàn toàn( máng bột/tren có rạch dọc) trong 8-10W.
- Tập vận động.

2.Phẫu thuật:

2.1.Chỉ định: Gãy xương bánh chè có giản cách > 3 mm và gãy ngang.

2.2.Phương pháp:

- Phương pháp kết xương bằng cách xuyên 2 đinh Kirscher song song và buộc néo ép số 8 dựa trên nguyên lý cột trụ của Pauwels.

- Phương pháp khâu cố định xương bánh chè bằng chỉ thép.

- Phương pháp buộc vòng đai thép quanh chu vi xương của Berger: Dùng cho gãy xương bánh chè nhiều mảnh.

- Phương pháp bắt nẹp càng cua tự hành , cải tiến từ phương pháp đóng đai chu vi xương của Berger. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh chóng, cố định vững chắc ổ gãy, bệnh nhân tập vận động được sớm nhất, càng tập càng nhanh liền xương (thường tập vận động sau 10 ngày). Phương pháp nẹp càng cua này cũng tránh được biến chứng trồi đinh Kirscher, tụt đinh Kirscher, đứt dây thép neo buộc.

PHƯƠNG TIỆN KẾT HỢP XƯƠNG HIỆN ĐẠI ÁP DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PT GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ

Phương tiện kết xương hiện đại sử dụng nẹp tự hành PP (Patella Plate), là một loại nẹp móc khóa kiểu càng cua không bắt vis và có ốc điều chỉnh biên độ để xiết chặt cố định vững các mảnh vỡ ghép lại, kết toàn bộ thành một khối và ép chặt bằng các chân càng cua của nẹp. Loại nẹp XRBEST P.P do Hãng XinrongBest sản xuất, CTy XinrongBest Việt Nam đang phân phối trên thị trường hiện nay, cơ bản có mấy loại sau:
- Loại làm bằng vật liệu hợp kim nhớ hình Memory Alloy (Ni-Cr-Mo-Ti) có năng lực giãn nở của hợp kim nhớ hình để cố định mảnh xương. Khi ngâm nước đá lạnh có muối hợp kim sẽ mềm hoá và cứng trở lại khi tiếp xúc với thân nhiệt cơ thể.
- Loại làm bằng vật liệu Titanium có ốc khóa trong để điều chỉnh lực nén ép siết chặt của các chân càng cua. Đặc điểm chung của Titanium là tính nhẹ, cứng chịu lực, đẳng điện, trung tính, không nhiễm từ, phi ô-xít, phi hoạt hoá, không mỏi vật liệu, không dị ứng, khả dĩ cấy ghép lâu dài trong môi trường cơ thể sống.
- Loại làm bằng hợp kim Steinless Steal (SS), tính kinh tế tiết kiệm chi phí cho người bệnh, vẫn đảm bảo các yếu tố kỹ thuật và các yêu cầu về điều trị như hai loại trên, tuy nhiên không nên để lâu dài trong cơ thể do các phản ứng đào thải của cơ thể đối với SS đối với những người có cơ địa mẫn cảm (dị ứng dị vật).